SEMINARIUM

   FORMULARZ REJESTRACJi JI

Jak się zarejestrować

Informacja telefoniczna +48 515 125 254

1. Przelew bankowy
2. Rejestracja online: Proszę przesłać niniejszy formularz na adres: ecomedica@ecomedica.pl
3. Rejestracja faksem: Proszę przesłać niniejszy formularz i sposób płatności na nr faksu: 022 632 44 24
4. Rejestracja pocztą: Proszę przesłać niniejszy formularz na adres: Fundacja EcoMedica, ul. Szymczaka 5,
    01-227 Warszawa

Opłaty konferencyjne (od osoby)

170 złotych Ranny ptaszek – do 30 września
225 złotych Cena normalna – po 30 września

OSTATECZNY TERMIN REJESTRACJI 15. PAŹDZIERNIKA, 2009

Informacje kontaktowe uczestnika

Imię: .............................................................................................................
Nazwisko: ......................................................................................................
Adres: ...........................................................................................................
Kod pocztowy: ..............................................................................................
Miejscowość: .......................................          Kraj: ......................................
Nr tel. dom.: ......................................... Tel. kom.: ..............................
E-Mail:   .........................................................................................................

Sposób płatności

Przelew bankowy: Fundacja EcoMedica, konto Nr 25 1240 6292 1111 0010 1701 5564, Bank PEKAO, S.A.
Proszę wypełnić formularz rejestracji. Na bankowym blankiecie wpłaty proszę wpisać wyraźnie nazwisko uczestnika. Proszę przesłać faksem, mailem lub pocztą wypełniony formularz rejestracji oraz potwierdzenie wpłaty.

Wydrukuj formularz